El proceso legislativo impulsado por el Gobierno, para reformar el actual sistema de salud de Chile consideró una aumento del IVA para financiar los cambios en el sector público, la modificación de las obligaciones de solvencia de las ISAPRES, cambios a la autoridad sanitaria, la creación de las Garantías en Salud (GES), proyecto conocido como AUGE y terminó con la promulgación de la ley de ISAPRES, en Mayo de 2005. Consecuente con lo anterior, resulta procedente efectuar un análisis de los cambios que dichas reformas legales implicarán y sus consecuencias.
Se entiende que el propósito de todo sistema de salud es aumentar el bienestar de la población, mejorando el nivel general de salud de la misma. Para cumplir con esto, los sistemas de salud deben alcanzar simultáneamente un adecuado nivel de equidad y de eficiencia. Con eficiencia y sin equidad, es posible que sólo una parte de la población acceda a la atención de salud adecuada, y con equidad y sin eficiencia no se otorgará el máximo nivel de salud posible con los recursos disponibles. Asimismo, el conocimiento y medios que la medicina dispone actualmente para aliviar la enfermedad y posponer la muerte, es enorme, pero Chile, al igual que el resto de los países, no cuenta con los recursos para aplicar todo ese conocimiento y técnica a toda la población. En efecto, el Estado debe seleccionar las acciones de salud posibles de financiar, priorizando aquellas que propendan al mayor bienestar. Sin embargo esto no es suficiente. Paralelamente se debe crear las condiciones para que los recursos disponibles en la entrega de servicios médicos, se utilicen con la máxima eficiencia. En consecuencia, será la correcta y simultanea aplicación de ambos conceptos, priorización y condiciones de máxima eficiencia, lo que permitirá lograr el mayor nivel de salud para toda la población.
Chile registra buenos indicadores de salud gracias al desarrollo económico y educacional alcanzado, y a las políticas de salud. Asimismo, la creación de una amplia red de centros de atención primaria, y de una excelente red privada, ha permitido dar cobertura suficiente a la población. Sin embargo, lo desafíos actuales son diferentes a los del pasado: se aprecia un cambio epidemiológico hacia enfermedades no transmisibles, degenerativas y crónicas, envejecimiento y malos hábitos de vida. En consecuencia, el sistema está transitando de acciones de relativo bajo costo a acciones de alto costo, con un continuo crecimiento de los costos de salud por sobre el aumento económico y de las remuneraciones.
La experiencia demuestra que los mecanismos de financiamiento y los incentivos son claves para el funcionamiento eficiente de los sistemas de salud. FONASA otorga un beneficio de salud igual a todos sus beneficiarios, y sus afiliados pagan un porcentaje fijo del ingreso de cada individuo (7% de la renta). Por ello, la diferencia entre el costo real de las prestaciones y la cotización pagada, se debe compensar con subsidio fiscal, para equilibrar ingresos y gastos. Por su parte, Las ISAPRES ofrecen múltiples planes los que son seleccionados por cada cotizante dependiendo de su nivel de ingreso y sus necesidades. Para su financiamiento, tarifican según el costo esperado y, por tanto, los precios son proporcionales al riesgo de cada individuo. Esta diferente lógica de funcionamiento hace que la población de menor ingreso, y aquellos que desean cotizar lo mínimo independientemente de su riqueza, opten por FONASA, y los de mayor renta optan por una Isapre. Así el Estado, altamente subsidiado, compite con las Isapres. De esta forma, se mantiene arbitrariamente una grave discriminación que fortalece el mayor monopolio público que opera actualmente en la economía chilena: el sector público de salud.
Precisando algunos aspectos de la reforma, cabe señalar que transformó la Superintendencia de Isapres en una de Salud, para controlar tanto a prestadores como aseguradores, públicos y privados, y garantizar así el ejercicio de los derechos que emanan del la ley del Régimen de Garantías en Salud, GES. Lo anterior, porque establece que las atenciones que corresponden al régimen GES, dejan de ser “beneficios” y se convierten en “derechos exigibles” para toda la población. También , modifica los programas de prevención con metas universales de cobertura, más adecuado a los problemas actuales. Por otra parte, crea un fondo compensatorio entre Isapres que resulta innecesario y redundante, ya que castiga a las familias numerosas. Además, contempla cierta apertura con la creación de hospitales públicos autogestionados. En el sector privado, norma el traspaso de cartera entre ISAPRES, aumenta sus exigencias financieras, dispone una intervención precoz del regulador ante un problema económico, y regula el mecanismo de reajuste de precios y de adecuación de planes. Además, crea un mecanismo de mediación para minimizar la judicialización de los conflictos entre pacientes y prestadores.
No obstante lo anterior, para mejorar el accionar del sistema de salud y, con esto, lograr una mayor eficiencia y mejor acceso a la atención de salud de la población, es necesario avanzar en los siguientes cambios:
El Ministerio de Salud debe concentrar sus funciones en regular, controlar, subsidiar y establecer las políticas y estrategias del sector salud, delegando las acciones operativas en organismos autónomos que aseguren y provean los servicios de salud.
El Estado debe focalizar el subsidio fiscal en la población de escasos recursos, que no pueda financiar por si mismo parte o la totalidad de los beneficios universales establecidos, situación que no ocurre actualmente.
Se deben crear condiciones para que opere una competencia regulada entre aseguradores y prestadores públicos y privados, que centren sus esfuerzos en otorgar tanto las coberturas establecidas (AUGE+Fonasa libre Elección) como las prestaciones complementarias, con un nivel garantizado de calidad.
La administración de los establecimientos públicos debe ser autónoma para que puedan alcanzar su mayor efectividad, con un marco jurídico moderno que permita disponer de toda la capacidad para administrar sus recursos, pasando de ser organismos públicos a empresas públicas o concesionadas.
En suma, de acuerdo al análisis efectuado anteriormente, se puede concluir que la reforma contiene elementos positivos, no obstante que redundará en un aumento de los costos del sector público y de las ISAPRES. En el caso del primero, como se indicó anteriormente, el mayor costo se financiará con impuestos, mientras que en el caso de las ISAPRES, este costo adicional se traducirá en mayores precios y menor libertad de gestión. Así, las garantías GES que se revisan cada tres años y que evidentemente incrementarán su contenido y cobertura en el futuro, implicarán más exigencias financieras para los beneficiarios del sector privado. En consecuencia, de no mediar un cambio relativo a la portabilidad del subsidio fiscal por garantizar la libertad de elección del sistema de salud a toda la población, la reforma aumentará la brecha existente entre ambos sistemas. Esto último, más una modernización de la red pública hospitalaria con apertura a privados, por medio de las concesiones y gestión moderna, son los verdaderos cambios que se requieren para provocar el gran avance del sistema de salud chileno.
